12月7日上午，2025年国家医保药品目录及首版商保创新药目录在广州发布。2025年国家医保药品目录成功新增114种药品，有50种是一类创新药，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高。
本次目录调整同时调出了29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品，其中9种尚有相同治疗主成分的其他剂型在目录内，不减少目录编号。与此同时，19种药品纳入首版商保创新药目录。新版目录将于2026年1月1日在全国范围内正式实施。
图片来源：国家医保局官网
2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录是国家医保局成立以来的第8次调整，已形成常态化、规范化、科学化的调整机制。
国家医保局指出，本次调整在坚持“保基本”“尽力而为、量力而行”的基础上，按照“补齐短板、鼓励创新、优化结构”的调整思路，发挥体制优势、政策优势、市场优势，扎实推进“战略购买”“价值购买”，突出对“真创新”“差异化创新”的支持，努力实现保障能力和水平更加提升、参保患者对新药更加可及、引导医药产业更加注重创新的目标。
2025年国家医保药品目录纳入了一些弥补基本医保保障空白的药品，如三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用药；朗格汉斯细胞组织细胞增生症、螯合剂不耐受的地中海贫血症等罕见病用药；糖尿病、高胆固醇血症、自身免疫性疾病等慢性病用药。
此次调整后，国家医保药品目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。
国家医保局指出，对于本次目录调整中未成功续约被调出目录的协议期内谈判药品，为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金可按原支付标准继续支付，过渡期内各统筹地区要采取有效措施做好衔接，指导定点医疗机构及时替换。
为落实政府工作报告要求，今年6月30日国家医保局会同国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》），提出增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
首版商保创新药目录共纳入19种药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品，与基本医保形成较好的互补衔接，也为进一步厘清基本医保保障边界，推动商业健康保险与基本医保错位发展，建立多层次医疗保障体系奠定基础。
在备受关注的“百万一针”CAR-T产品中，复星医药（600196.SH；02196.HK）旗下复星凯瑞的阿基仑赛注射液（奕凯达）、药明巨诺（02126.HK）的瑞基奥仑赛注射液（倍诺达）、驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液（福可苏）、合源生物的纳基奥仑赛注射液（源瑞达）、科济药业（02171.HK）的泽沃基奥仑赛注射液（赛恺泽）5款国产CAR-T均纳入首版商保创新药目录。
阿尔茨海默病治疗药品中，礼来（LLY）的多奈单抗注射液（记能达）和卫材的仑卡奈单抗注射液（乐意保）纳入首版商保创新药目录，均用于治疗由阿尔茨海默病引起的轻度认知障碍和阿尔茨海默病轻度痴呆。
在罕见病治疗药品中，百济神州（06160.HK；688235.SH）的达妥昔单抗B注射液（凯泽百）、赛生医药的那西妥单抗注射液（达佑泽）、山东新时代药业的盐酸沙丙蝶呤片（海普益）、百时美施贵宝（BMY）的伊匹木单抗注射液（逸沃）、武田制药（TAK）的注射用替度格鲁肽（瑞唯抒）、北海康成（01228.HK）的注射用维拉苷酶β（戈芮宁）6款药品纳入首版商保创新药目录。上述药品用于治疗高危神经母细胞瘤、高苯丙氨酸血症、恶性胸膜间皮瘤、短肠综合征、戈谢病等罕见病。
国家医保局要求，各省（自治区、直辖市）医保局要落实《若干措施》各项要求，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。
国家医保局也指出，商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付。
各省（自治区、直辖市）医保部门可探索支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，并做好医疗机构和零售药店终端价格监测。支持有条件的地区将商保创新药目录药品配备情况接入“医保药品云平台”。鼓励有条件的药品开展真实世界医保综合价值评价。
各地医保部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算。
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